Wyrażam zgodę na świadczenie usług i dobrowlonie chcę podjąć leczenie w „Przychodnia STOM-MED”. Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur medycznych nie można gwarantować efektów leczenia. Wiem, iż lekarz dołoży wszelkich starań i poprowadzi moje leczenie zgodnie z obowiązującą i aktualną wiedzą medyczną.

Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji medycznej, radiologicznej i fotograficznej. Wiem, że na kązdym etapie mogę odwołać zgodę na leczenie.

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz.Uz 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn.zm.) wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych oraz podanego przeze mnie numerów telefonu na potrzeby Przychodni STOM-MED związane z moim leczeniem i ustaleniem terminów wizyt